Aanmelden FMEK-onderzoek

Publicatiedatum: 08-05-2026 om 01:40 uur

Aanmeldformulier voor het aanvragen van een FMEK-onderzoek

Datum aanvraag:(Vereist)

Naam aanvrager:(Vereist)

Voornaam Achternaam

Functie aanvrager:(Vereist)

Organisatie:(Vereist)

E-mailadres:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

Reden aanvraag:(Vereist)

Beschrijf het incident of probleem:(Vereist)

Datum van (meest recente) incident:(Vereist)

Noteer hier de contactgegevens die gebruikt kunnen worden voor de terugkoppeling.

Contactpersoon(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

Gegevens kind / volwassene(Vereist)

Voornaam Achternaam

BSN:

Geboortedatum:(Vereist)

Geslacht:

Verblijfplaats:(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Vraag je ook voor andere gezinsleden een FMEK-onderzoek aan?(Vereist)

Nee

Zo ja, vermeld hier de gegevens:

Is er een gezagsdrager (ouder, voogd, mentor)?(Vereist)

Nee

Gegevens gezagsdrager(s):

Is er toezicht op het gezag?

Nee

Toezichtorganisatie:

Gezinsvoogd:

Voornaam Achternaam

E-mailadres gezinsvoogd:

Telefoonnummer gezinsvoogd:

Is de gezinsvoogd aanwezig bij het FMEK-onderzoek?

Nee

Opmerkingen:

Neem bij vragen contact op via FGZWB@ggdwestbrabant.nl.